U velikoj opasnosti od zaraze su osobe koje dolaze u dugotrajni, česti ili bliski dodir s bolesnicima od TBC, a stopa zaraze je procijenjena na 22% Bolesnik s aktivnom, neliječenom tuberkulozom može godišnje zaraziti 10–15 (ili više) osoba. Tipično je da samo bolesnici s aktivnom TBC mogu zaraziti druge. Smatra se da bolesnici s latentnim oblikom infekcije nisu zarazni. Vjerojatnost prijenosa bolesti s jedne osobe na drugu ovisi o nekoliko čimbenika. To su: broj zaraznih kapljica koje zaražena osoba širi, prozračenost prostorija u kojima bolesnik boravi, trajanje izloženosti infekciji, virulencija soja M. tuberculosis i stanje imunosnog sustava nezaražene osobe
Želio je postati svjetski putnik i istraživač prirode, ali je postao liječnik. Čeznuo je za istraživanjem novog područja – mikrobiologije. Nabavio je mikroskop i uskoro mu je mikroskopiranje postao glavni hobi. Jedan je od osnivača medicinske mikrobiologije. Godine 1882. u Fiziološkom društvu u Berlinu, Koch je iznio vlastitu spoznaju o uzročniku tuberkuloze, patogenom mikroorganizmu štapićastog oblika, koji je po njemu nazvan Kochovim bacilom. Bilo je to revolucionarno otkriće u borbi protiv najopasnije bolesti 19. stoljeća. Također je pronašao uzročnike kolere, ispitivao malariju i afričku bolest spavanja, te uveo liječenje kininom. Godine 1905. dobio je Nobelovu nagradu za medicinu. Dokazao je da su uzročnici bolesti živi mikrobi. Otkrio je postupke za uzgoj i proučavanje bakterija te suzbijanje mnogih zaraznih bolesti. Uveo je laboratorijski uzgoj bakterija na hranjivoj podlozi. Razradio je postupke bojanja bakterijskih stanica.
Bacil koji uzrokuje tuberkulozu, Mycobacterium tuberculosis, Koch je otkrio i opisao 24. ožujka 1882. Za to je otkriće 1905. godine dobio Nobelovu nagradu za fiziologiju ili medicinu. Koch nije bio mišljenja da su kravlja (govedska) i ljudska tuberkuloza slične, zbog čega je odgođeno shvaćanje da mlijeko zaraženih krava može biti izvor infekcije. Kasnije je opasnost od ovakvog načina prijenosa zaraze dramatično smanjena izumom postupka pasterizacije. Koch je, 1890. kao “lijek” za tuberkulozu najavio ekstrakt bacila tuberkuloze u glicerinu i nazvao ga “tuberkulin”. Premda “tuberkulin” nije bio učinkovit, prihvaćen je kao način probira na postojanje presimptomatske tuberkuloze.
Dugotrajno liječenje
Sušica ili tuberkuloza (skraćeno: TBC) česta je i u mnogim slučajevima smrtonosna zarazna bolest. Bolest uzrokuju razni sojevi mikobakterija, obično Mycobacterium tuberculosis. Tuberkuloza tipično zahvaća pluća, no može zahvatiti i druge dijelove tijela. Prenosi se kapljičnim putem, zrakom, kada bolesnici s aktivnim oblikom TBC kašlju, kišu ili pljuju. U većini slučajeva, bolest je asimptomatska i latentna, ali u jednom od oko deset slučajeva napreduje u aktivnu bolest. Neliječena tuberkuloza dovodi do smrti u više od 50% bolesnika. Klasični simptomi aktivne TBC infekcije su kronični kašalj s hemoptizom (krvavi iskašljaj), vrućicom, noćnim znojenjem i mršavljenjem. (TBC se naziva i “sušicom” jer bolesnici gube tjelesnu masu, kao da se suše.) Infekcija drugih organa izaziva niz različitih simptoma. Medicinska dijagnoza aktivne TBC postavlja se na osnovi radiološkog nalaza (obično rentgenske slike pluća), mikroskopske pretrage tjelesnih tekućina i mikrobiološkog uzgoja uzročnika u kulturi. Dijagnoza latentne TBC se zasniva na Mantouxovom testu i pretragama krvi. Liječenje tuberkuloze nije jednostavno, i sastoji se od dugotrajne primjene brojnih antibiotika. Osobe s kojima bolesnik dolazi u dodir također se podvrgavaju probiru i ako je to potrebno, liječenju. U slučajevima tuberkuloze otporne na više lijekova sve veći problem predstavlja otpornost na antibiotike. Kako bi se TBC spriječila, treba provoditi probir stanovništva na bolest i cijepljenje s bacilom Calmette–Guérin (BCG) cjepivom. Stručnjaci smatraju da je trećina svjetskog stanovništva zaražena s M. tuberculosis, a da svake sekunde dolazi do novog slučaja infekcije.
Kada bolesnici s aktivnim oblikom plućne TBC kašlju, kišu, govore, pjevaju ili pljuju, zrakom se šire zarazne kapljice, aerosol čiji je promjer 0,5 do µm. Prilikom samo jednog kihanja nastaje i do 40 000 kapljica. Bolest se može prenijeti putem svake od kapljica, jer je za zarazu tuberkulozom potrebna vrlo mala doza (zaraziti se može osoba koja udahne manje od 10 bakterija).
U velikoj opasnosti od zaraze su osobe koje dolaze u dugotrajni, česti ili bliski dodir s bolesnicima od TBC, a stopa zaraze je procijenjena na 22% Bolesnik s aktivnom, neliječenom tuberkulozom može godišnje zaraziti 10–15 (ili više) osoba. Tipično je da samo bolesnici s aktivnom TBC mogu zaraziti druge. Smatra se da bolesnici s latentnim oblikom infekcije nisu zarazni. Vjerojatnost prijenosa bolesti s jedne osobe na drugu ovisi o nekoliko čimbenika. To su: broj zaraznih kapljica koje zaražena osoba širi, prozračenost prostorija u kojima bolesnik boravi, trajanje izloženosti infekciji, virulencija soja M. tuberculosis i stanje imunosnog sustava nezaražene osobe. Kako bi se spriječilo širenje infekcije, preporučuje se bolesnike s aktivnom TBC staviti u karantenu i liječiti ih tuberkulostaticima. Nakon otprilike dva tjedna učinkovitog liječenja, bolesnici koji boluju od aktivne infekcije koja nije otporna na antibiotike u pravilu prestaju biti zarazni za druge. U slučaju zaraze, obično je potrebno da prođu tri do četiri tjedna da bi novozaražena osoba postala dovoljno zarazna kako bi mogla zaraziti druge.
Patogeneza
Oko 90% ljudi zaraženih s M. tuberculosis imaju asimptomatski, latentni oblik TBC infekcije (ponekad zvan i LTBC).] Vjerojatnost da će zaraza tijekom njihova života prijeći u aktivni oblik tuberkuloze iznosi 10%. U bolesnika zaraženih s HIV-om, vjerojatnost razvoja aktivne tuberkuloze iznosi skoro 10% godišnje. Ako se ne primijeni učinkovito liječenje, stopa smrtnosti od aktivne TBC iznosi do 66%.
Infekcija s TBC započinje kad mikobakterije dospiju do plućnih alveola, gdje ulaze u alveolarne makrofage i dijele se u njihovim endosomima. Primarno mjesto infekcije u plućima naziva se “Ghonovo žarište” i smješteno je u gornjem dijelu donjeg režnja, ili u donjem dijelu gornjeg režnja. Do tuberkuloze pluća može doći i zarazom putem krvi, što se naziva Simonovo žarište. Simonovo se žarište tipično nalazi u vršku pluća. Prijenosom putem krvi infekcija se može proširiti i na udaljenije organe, poput perifernih limfnih čvorova, bubrega, mozga i kostiju. Tuberkuloza može zahvatiti sve dijelove tijela, ali iz nepoznatih razloga rijetko su zahvaćeni srce, skeletni mišići, gušterača i štitna žlijezda. Tuberkuloza je granulomatozna upala. Granulomi su nakupine upalnih stanica: makrofaga, T limfocita i B limfocita, gdje limfociti okružuju zaražene makrofage. Stvaranjem granuloma tijelo nastoji spriječiti širenje mikobakterija i stvara lokalno okruženje za lakše međudjelovanje stanica imunosnog sustava. Bakterije unutar granuloma mogu postati slabije aktivne, što dovodi do latentne infekcije. Još jedna osobina granuloma kod TBC je odumiranje tkiva u središtu granuloma (nekroza). Makroskopski, granulomi s nekrotičnim središtem imaju izgled poput svježeg kravljeg sira, zbog čega se takav oblik nekroze naziva kazeozna nekroza (sirasta nekroza). Bacili tuberkuloze u krvotok mogu ući u području oštećenog tkiva. Mogu se širiti tijelom i uzrokovati višestruka žarišta infekcije, koja makroskopski imaju veličinu zrna prosa. Ovaj teški oblik TBC se naziva milijarna tuberkuloza, a najčešći je u male djece i bolesnika zaraženih HIV-om. Čak i uz liječenje, stopa smrtnosti bolesnika s diseminiranom TBC je visoka (oko 30%). U mnogih bolesnika bolest pokazuje razdoblja različite aktivnosti. Nekrozu tkiva često nadomještava zaraštavanje ožiljkom, fibroza. Odumrlo tkivo biva zamijenjeno ožiljkom, a šupljine se ispunjavaju kazeoznim nekrotičnim tkivom. Za vrijeme aktivne bolesti, neke šupljine koje se zbog propadanja tkiva u sredini šire, dospijevaju do bronha pa se nekrotični materijal može iskašljati. On sadrži žive bakterije i njime se infekcija može proširiti. Liječenje odgovarajućim antibioticima usmrćuje bakterije i omogućuje cijeljenje oštećenog tkiva ožiljkom.
Simptomi i komplikacije
Najprije se zaražena osoba može osjećati loše ili kašljati za što se optužuje pušenje ili nedavno preboljela gripa (influenca). Izjutra se prilikom kašljanja može izbacivati mala količina zelenog ili žutog iskašljaja (sputuma). Količina iskašljaja se obično povećava kako bolest napreduje. Konačno se u iskašljaju može naći krvi, premda su velike količine krvi rijetke. Jedan od najčešćih simptoma je buđenje noću i tijelo orošeno tako jakim hladnim znojem da osoba mora promijeniti odjeću za spavanje (presvući se) ili čak i posteljno rublje. Takvo je znojenje posljedica pada subfebrilne temperature (blago povišena tjelesna temperatura; oko 37,5° C) što osoba ne zapaža. Zrak (pneumotoraks) ili tekućina (pleuralni izljev) u prostoru poplućnice može uzrokovati zaduhu. Oko jedne trećine infekcija očituje se u vidu pleuralnog izljeva. Oko 95% pleuralnih izljeva u mladih odraslih osoba uzrokovano je svježom infekcijom s Mycobacterium tuberculosis. Dijagnozu je obično teško postaviti, ali iskusni liječnici znaju da se takvo stanje mora liječiti kao tuberkulozu, ili će ukoliko se to ne provede, oko polovica infekcija napredovati u potpuno razvijenu tuberkulozu u plućima ili u drugom organu. Kod nove tuberkulozne infekcije, bakterije putuju od mjesta primarne lezije u plućima u limfne čvorove u koje se pluća dreniraju. Ako tjelesne obrambene snage mogu suzbiti infekciju, ona ne napreduje dalje i bakterije postaju neaktivne. Međutim, u djece se limfni čvorovi mogu povećati i pritiskati bronhe (šuplje cijevi kroz koje struji zrak) uzrokujući metalni kašalj i mogu čak dovesti do splašnjavanja pluća (kolaps pluća). Ponekad se bakterije šire limfnim kanalima pa se u vratu stvori grozd limfnih čvorova. Infekcija tih limfnih čvorova može probiti kožu i dovesti do cijeđenja gnoja iz njih (skrofuloza).
Dijagnozu aktivne tuberkuloze samo na osnovi znakova i simptoma teško je postaviti. Dijagnozu je teško postaviti i u osoba s imunosupresijom. Međutim, osobe sa znakovima bolesti pluća ili s općim simptomima trajanja duljeg od dva tjedna mogle bi bolovati od TBC. Tipične početne pretrage su rendgen prsišta i višestruko nasađivanje sputuma na mikrobiološke hranjive podloge za uzgoj acidorezistentnih bacila. U zemljama u razvoju se ne izvode interferon-γ release assays (IGRAs) niti tuberkulinski kožni test. U osoba zaraženih HIV-om IGRAs ima slična ograničenja. Konačna dijagnoza TBC se postavlja kad se dokaže prisutnost M. tuberculosis u klinički uzetom uzorku (kao što je primjerice sputum, gnoj ili tkivo uzeto biopsijom). Kako bi u nasađenom uzorku krvi ili sputuma narastao ovaj uzročnik koji se sporo umnožava, može biti potrebno i dva do šest tjedana. Zbog toga se s liječenjem često započinje prije nego što se uzgojem u kulturi dokaže postojanje uzročnika. Test amplifikacijom nukleinskih kiselina i dokazivanje adenozin deaminaze služe za brzu dijagnostiku TBC. Međutim, ove se pretrage ne preporučuju za svakodnevno korištenje, jer njihov ishod rijetko mijenja način liječenja bolesnika. Krvne pretrage za otkrivanje protutijela ne pokazuju dovoljnu specifičnost ni osjetljivost, tako da se ne preporučuju.
Tuberkulinski kožni Mantoux test
Od 2011. jedino postojeće cjepivo je bacil Calmette-Guérin (BCG). BCG je učinkovit kod diseminirane bolesti u djece, no zaštita koju pruža protiv zaraze plućnom TBC je nesigurna. Bez obzira na to, ovo je cjepivo koje se u cijelom svijetu najviše koristi, pa je tako više od 90% sve djece na svijetu njime cijepljeno. Otpornost koju ono pruža smanjuje se nakon otprilike deset godina. Tuberkuloza je rijetkost u većem dijelu Kanade, Ujedinjenog Kraljevstva i Sjedinjenih Država, tako da se BCG primjenjuje samo u osoba s velikim rizikom obolijevanja. Jedan od razloga da se cjepivo ne primijeni, je što ono čini tuberkulinski kožni test lažno pozitivnim, a time ovaj test postaje beskoristan za probir na tuberkulozu. Trenutno se radi na razvoju novih vrsta cjepiva.
