Kolonoskopija je neizostavna metoda kod sumnje na rak debelog crijeva, upalne bolesti crijeva, gastrointestinalnih krvarenja nepoznate etiologije, kao i preventivna metoda kod osoba koje spadaju u rizičnu grupu za razvoj raka debelog crijeva. Osim što služi kao dijagnostička metoda, pri kolonoskopiji se mogu odstraniti i polipi uz pomoć elektro-omči i na taj način neoperativnim putem spriječiti razvoj raka debelog crijeva
Kolonoskopija je endoskopska metoda pomoću koje se optimalno može vizualizirati sluznica debelog crijeva i završnog dijela tankog crijeva. Njezin naziv sastavnica je dvije starogrčke riječi: “kolon”, što znači debelo crijevo i “skopein” – što znači gledam.
Kolonoskopija je neizostavna metoda kod sumnje na rak debelog crijeva, upalne bolesti crijeva, gastrointestinalnih krvarenja nepoznate etiologije, kao i preventivna metoda kod osoba koje spadaju u rizičnu grupu za razvoj raka debelog crijeva. Osim što služi kao dijagnostička metoda, pri kolonoskopiji se mogu odstraniti i polipi uz pomoć elektro-omči i na taj način neoperativnim putem spriječiti razvoj raka debelog crijeva.
Kolonoskopija se izvodi pomoću fleksibilnih endoskopa koji su opremljeni video kamerama, mogu se koristiti za pregled gornjeg GI sustava od farinksa do proksimalnog dijela duodenuma i donjeg GI sustava od anusa do cekuma (i ponekad, terminalnog ileuma). Nekoliko drugih dijagnostičkih i terapijskih intervencija se također mogu raditi endoskopski.
Mogućnost kombiniranja dijagnostike i terapije u jednom zahvatu daje endoskopiji znatnu prednost pred isključivo radiološkim slikovnim metodama (npr. radiokontrastne metode, CT, MR) koja često nadmašuje visoku cijenu endoskopije i potrebu za sedacijom. Dijagnostički postupci uključuju korištenje endoskopa opremljenih ultrazvučnim sondama za pregled krvotoka ili za prikaz lezija. Endoskopski ultrazvuk može pružiti podatke (npr. dubinu i opseg lezije) koje nije moguće dobiti konvencionalnom endoskopijom.
Drugi dijagnostički postupci uključuju prikupljanje uzoraka tkiva ili stanica četkicama ili biopsijskim kliještima. Metode probira pomoću sigmoidoskopije ili kolonoskopije se preporučuju bolesnicima s visokim rizikom za karcinom debelog crijeva i za populaciju ≥50 godina. Sigmoidoskopiju treba učiniti svakih 5 godina, a kolonoskopiju svakih 10 godina.
Terapijski endoskopski postupci uključuju uklanjanje stranih tijela, hemostazu pomoću termalne koagulacije, lasersku fotokoagulaciju, podvezivanje variksa ili skleroterapiju, dekompresiju tumora laserskom ili bipolarnom elektrokoagulacijom, dilataciju striktura, postavljanje stentova (potpornika), redukciju volvulusa ili invaginacije te dekompresiju akutne ili subakutne dilatacije kolona.
Apsolutne kontraindikacije za endoskopiju su šok, akutni infarkt miokarda, peritonitis, akutna perforacija i galopirajući kolitis. Relativne kontraindikacije su smanjena suradljivost bolesnika, koma (osim ako bolesnik nije intubiran) i srčane aritmije ili svježa ishemija miokarda.
Dodatna obrada endoskopske slike
Kolonoskopija je metoda kod koje se pregled izvodi pomoću vrlo sofisticiranog uređaja – kolonoskopa. On se bazično sastoji od glave instrumenta gdje se nalaze sve komandne tipke za upravljanje aparatom i savitljive gumene cijevi prosječne dužine 110-130 centimetara koja na samom vrhu ima izvor svjetlosti s kamerom. Zahvaljujući komandama i vrlo savitljivoj cijevi pokretnoj u svim smjerovima moguće je pratiti izvijuganost crijeva, pa samim time pretragu učiniti što jednostavnijom i manje neugodnom.
Današnji kolonoskopi, zahvaljujući razvoju visoke tehnologije, imaju mogućnost dodatne obrade endoskopske slike, takozvanu “virtualnu kromoendoskopiju”. Naime, zbog dodatnih filtera dobivaju se specifični spektri boja pomoću kojih se bolje prikazuju promjene na razini same sluznice, te s visokom sigurnošću razlikuju benigne od semimalignih, tj. malignih promjena. Aparat se pasira kroz završni dio debelog crijeva (anus), te se posebnom zahtjevnom tehnikom od strane gastroenterologa-endoskopičara pasira do u početak debelog crijeva (cekum).
Savitljiva cijev aparata je oko 80 posto prosječne dužine debelog crijeva, iako je najčešće u iskusnih endoskopičara dovoljno i puno manje (svega 60-80 cm aparata za intubaciju cekuma) jer se crijevo posebnom sukcijskom tehnikom “preslaže i navlači” oko aparata.
Unutar cijevi nalazi se radni kanal za plasiranje instrumentarija za uzimanje uzorka sluznice (biopsije i/ili intervencije: uklanjanja polipa, zaustavljanja krvarenja), optičkog sustava, izvor svjetlosti i specijaliziranih tankih niti za pretvorbu slike do monitora koji omogućuje sliku visoke rezolucije s mogućnošću detaljne analize vizualiziranog segmenta crijeva širom auditoriju (liječnik, sestra, pacijent).
Indikacije i kontraindikacije za kolonoskopiju
Otprilike 90 posto tumora debelog crijeva nastaje iz polipa. Proces nastanka raka, od adenoma do karcinoma odvija se najčešće u vremenskom intervalu od 10-15 godina. Tumori debelog crijeva su drugi po učestalosti kod oba spola, a jedan su od rijetkih koji se može prevenirati probirom. Naime, velika većina vizualiziranih polipa naprednim endoskopskim tehnikama može se u cijelosti odstraniti, bez potrebe za kirurškim zahvatima.
Vođeni tom idejom, Ministarstvo zdravlja RH je od 2007. godine pokrenulo Nacionalni program ranog otkrivanja raka debelog crijeva probirom ciljne populacije dobi 50 do 75 godina s uobičajenim rizikom za razvoj kolorektalnog karcinoma – i to testiranjem na okultno fekalno krvarenje (FOBT), a u pozitivnih testova upućivanjem bolesnika po žurnom postupku na kolonoskopiju.
Osjetljivost testa je oko 50 posto za karcinom, a specifičnost 25 do 40 posto. Bez obzira na manjkavosti ovog testa, on se za probir bolesnika koji će biti upućeni na kolonoskopiju koristi širom svijeta zbog mogućnosti široke primjene, ali i činjenice da je jedan od tri uzorka stolice na okultno krvarenje pozitivan. Ovaj test preporučuje se svima starijima od 50 godina, a oni koji imaju rak debelog crijeva u obitelji već nakon četrdesete godine života.
Kolonoskopija je, dakle, indicirana kod osoba s pozitivnim testom na okultno krvarenje u stolici, anemijom zbog manjka željeza, promjenom u ritmu pražnjenja stolice (izmjena proljeva i zatvora), osobito kod osoba do tada s redovitom stolice i/ili pojavom krvi u stolici zbog sumnje na rak/polipe debelog crijeva (osobito nakon 50. godine života), dugotrajnim “neinfektivnim” proljevima (upalne bolesti crijeva), opstipacijama s “alarmantnim simptomima”, gastrointestinalnim krvarenjima nepoznate etiologije, patološkim nalazima drugih komplementarnih slikovnih metoda (irigografija, CT/MR kolonografija), kao i nerazjašnjenim abdominalnim bolovima (tumor, divertikularna bolest).
Kontraindikacije su: toksični megakolon, akutna faza pankolitisa, teški oblici ishemičnog kolitisa, akutni divertikulitis, suspektna perforacija i/ili ileus debelog crijeva, akutno srčano/plućno/moždano zbivanje, loša priprema, nesuradnja bolesnika, trudnoća. (www.plivazdravlje.hr)
Komplikacije
Kolonoskopija, iako kompleksna i složena procedura, u rukama iskusnog endoskopičara je najčešće minimalno neugodna i relativno sigurna metoda. Ipak, ljudi se, uz potencijalne komplikacije, najviše pribojavaju zbog moguće boli prilikom pretrage. To se zasigurno može smanjiti promjenom položaja tijela, insuflacijom ugljičnog-dioksida umjesto zraka, instalacijom tople vode za vrijeme pretrage i/ili kratkotrajnom prisvjesnom sedacijom.
Anestezija se u našem podneblju zbog ograničenih materijalnih i organizacijskih razloga koristi najčešće kod djece, bolesnika s upalnim crijevnim bolestima, te kod kompliciranih endoskopskih procedura.
Moguće su rijetke komplikacije, kao perforacija crijeva i krvarenje nakon polipektomije (0,1-0,2%), te kardiovaskularna/respiratorna depresija ako se radi pod anestezijom (0,1%). Mortalitet na kolonoskopiji je (0,007%), većinom u starijih bolesnika s komorbiditetom.
Priprema za kolonoskopiju
Bez adekvatne pripreme bolesnika nema dobrog kolonoskopskog pregleda. Osim pripreme, bilo bi uputno bolesniku prije kolonoskopije odrediti neke osnovne laboratorijske testove koagulacije (vrijeme krvarenja, protrombinsko vrijeme, trombocite) u slučaju potrebe za istodobnom elektroresekcijom i/ili drugim zahvatom.
Etabliran standard za čišćenje crijeva jest polietilen-glikol zbog svoje učinkovitosti i tolerabilnosti. Priprema se sastoji od modifikacije režima prehrane i primjene sredstva za čišćenje crijeva – laksativa. Modifikacija podrazumijeva da nekoliko dana prije kolonoskopije prestajemo konzumirati krutu, teško probavljivu hranu i zamjenjujemo je s kašastom/tekućom uz što manje rezidua/koštica i vlakana.
Cilj je pripreme što više pokrenuti/mobilizirati crijevo da se fiziološki kompletno isprazni, a to se najbolje uspijeva kretanjem, adekvatnom hidracijom i laksativima. Nije dovoljno samo prestati konzumirati hranu par dana prije pretrage. Dan prije pretrage uzima se samo tekućina, najmanje tri litre, a po mogućnosti i više uz podijeljeni režim uzimanja pripravaka za čišćenje crijeva.
Laksativi moraju zadovoljiti kriterij učinkovitosti, tolerabilnosti i sigurnosti. Učinkovitost podrazumijeva takvu pripremu crijeva da se mogu vizualizirati i najmanje promjene sluznice crijeva (rani karcinom, polipi, angiodisplazije). Tolerabilnost uključuje što bolju suradljivost bolesnika za uzimanje pripravka (dobar okus, jednostavan i kratak vremenski period uzimanja uz što manje dismotiliteta crijeva (grčevi, nadutost, bolovi). Pod sigurnošću se smatra izbor laksativa sa što manje nuspojava (dehidracija i/ili elektrolitski disbalans).
Etabliran standard za čišćenje crijeva od strane Hrvatsko gastroenterološkog društva, kao i u većini europskih zemalja je polietilen-glikol zbog svoje učinkovitosti i tolerabilnosti. Bolesniku je jako bitno uz usmeni i pismeni informirani pristanak o pretrazi (koristima i mogućim komplikacijama) naglasiti da je vrlo bitna karika jednostavne, manje neugodne pretrage dobro očišćeno crijevo, a ne uvriježeno mišljenje populacije pretraga u anesteziji. Time se povećava osjetljivost metode, ne događa se prijevremeno prekidanje i ponavljanje pretrage, a također i smanjuje mogućnost komplikacija.
U dobro očišćenom crijevu endoskopičar će se moći fokusirati na bit pretrage – što bolju vizualizaciju sluznice uz moguće potencijalne zahvate, a ne na gubljenje vremena, koncentracije i energije na pokušaj intraproceduralnog čišćenja crijeva vodom kroz radni kanal pomoću posebne pumpe.
Pretraga se izvodi u početnom lijevom bočnom položaju koliko god nam to omogućuje individualna anatomija crijeva, odnosno sve dok možemo jednostavno i bezbolno endoskopski napredovati aparatom kroz crijevo. Uz stupanj očišćenosti, individualnu anatomiju, odnosno izvijuganost crijeva, osobito rektosigmoidalnog prijelaza, pretragu mogu dodatno otežavati priraslice od prethodnih intraabdominalnih operacija i upala.
Bolesnik se može tijekom pretrage (ako je potrebno) okretati iz jednog bočnog položaja u drugi s ciljem boljeg premještanja crijeva unutar trbušne šupljine i time olakšanog plasiranja aparata. Cilj je napredovati do početnog dijela debelog crijeva – cekuma, a u bolesnika gdje postoji sumnja na upalne bolesti crijeva i/ili krvarenje i u završni dio tankoga crijeva – ileuma.
Priprema pacijenta za kolonoskopiju
3-4 DANA PRIJE KOLONOSKOPIJE: Javiti se liječniku obiteljske medicine radi izdavanja recepta za MOVIPREP (sredstvo za čišćenje crijeva) ili ga nabaviti u ljekarni uz privatni recept. Smanjiti uzimanje krute i masne hrane, a povećati unos tekuće hrane te dnevno popiti 1,5 do 2 litre tekućine.
2 DANA PRIJE PRETRAGE: Jesti lako probavljivu hranu, poželjno kašastu. Izbaciti meso iz prehrane i jesti hranu koja ne nadima.
DAN PRIJE PRETRAGE: u 8 sati: lagani doručak. U 13 sati: otopiti prvu dozu MOVIPREPA u 1 litri vode te popiti u roku od 30 – 45 minuta. U 14 sati: popiti 1,5 litru tekućine (zaslađeni čaj, voda, bistri sok, Donat voda), te nastaviti dalje sa tekućom dijetom (bistra juha bez primjesa, zaslađeni čaj, voda, bistri sok, Donat voda) i ne uzimati ništa od krute hrane, kao niti mlijeko i guste sokove.
Tijekom pripreme treba se što više kretati da bi potaknuli crijeva da što bolje tj. “brže“ rade. U 18 sati: otopiti drugu dozu MOVIPREPA u 1 litri vode te popiti u roku od 30 – 45 minuta. Odmah nakon toga popiti dodatno 1,5 litru tekućine (zaslađeni čaj, voda, bistri sok, Donat voda) te nastaviti dalje sa tekućom dijetom.