Sindrom karpalnog tunela (kanala) najčešći je kanalikularni sindrom koji nastaje pritiskom na središnji živac (lat. nervus medianus) u području karpalnog kanala (lat. canalis carpi), a očituje se smanjenjem osjeta, boli, parestezijama (trnci, peckanje) i mišićnom slabošću u području šake i podlaktice. Cijeli gornji ekstremitet čovjeka svoju primarnu zadaću obavlja kroz postavljanje šake u odgovarajući položaj za obavljanje različitih funkcija. U svakodnevnom životu mnoge stvaralačke i socijalne sposobnosti čovjeka ovise upravo o funkcionalnoj sposobnosti šake. U skladu s tim, svako oštećenje funkcije šake može rezultirati nepovoljnim praktičnim i ekonomskim posljedicama za samog oboljelog, ali i za okolinu u kojoj djeluje. Cilj liječenja oboljele šake u prvom je redu obnavljanje njezine funkcije u smislu pokretljivosti zglobova i osjeta. Jedan je od čestih uzroka funkcionalne nesposobnosti šake sindrom karpalnog tunela, kod kojeg je za uspješno liječenje od velike važnosti njegovo rano prepoznavanje, s obzirom na to da kasnije intervencije dovode do znatno lošijih ishoda. Nervus medianus prolazi kroz karpalni kanal. Kosti zapešća (lat. ossa carpi) čine žlijeb kanala, a četvrtasta sveza (lat. retinaculum flexorum) prekriva kanal. U kanalu se zajedno sa živcem nalazi devet tetiva, mišića fleksora prstiju. Smanjenje prostora ili povećanje sadržaja u kanalu mogu uzrokovati pritisak na (komprimiranje) živca. Funkcionalno gledajući, karpalni tunel zatvoreni je odjeljak kod kojeg, zbog povećanja volumena njegova sadržaja, dolazi do povećanja tlaka u njemu. U zdravih ljudi tlak u karpalnom tunelu veći je nego u drugim odjeljcima ekstremiteta te iznosi u prosjeku 13 mmHg. U pacijenata s ovim sindromom iznosi oko 26 mmHg, a često raste i do 30 mmHg te prilikom savijanja i pružanja prstiju može doseći i do 90 mmHg.
Profesionalna bolest
Predisponirajući faktori za nastanak sindroma karpalog tunela mogu biti dugotrajni ponavljajući pokreti u ručnom zglobu, osobito kod ljudi specifičnih zanimanja, kao što su daktilografi, vozači, ličioci, vrtlari i sl. Zbog nepoštivanja osnovnih ergonomskih principa o položaju ruku i šaka, danas se sindrom karpalog tunela (SKT) sve češće javlja i kod ljudi koji dugotrajno rade na računalima, tako da se već može držati i profesionalnom bolešću – computer disease. Postoje određena medicinska stanja koja mogu utjecati na pojavljivanje sindroma, kao što su trudnoća, laktacija, menstrualni ciklus, oralna kontracepcijska sredstva, menopauza, hemodijaliza, degenerativne promjene na zglobovima, trauma ručnog zgloba, reumatoidni artritis, diabetes mellitus, hipertireoidizam, amiloidoza, akromegalija, miksedem. Ova stanja obično se dijagnosticiraju prije pojave SKT-a, te mu je sama etiologija jasna. Postoje i rijetke bolesti unutar karpalnog tunela kao što su aneurizme, arterio-venske malformacije, anomalije mišića i tetiva, hemoragija, ganglion, lipom, neurofibrom itd., koje povećavaju volumen unutar karpalnog tunela. Na njih možemo posumnjati u nedostatku navedenih predisponirajućih faktora, a pravi uzrok otkrije se često tek intraoperacijski. Međutim, u oko 50% slučajeva uzrok nije moguće otkriti, te se ti pacijenti ubrajaju u idiopatske slučajeve. Primjenom kompjutorizirane tomografije (CT) i magnetske rezonancije (MR) kod velikog broja tih pacijenata nađeno je kongenitalno suženje karpalnog tunela. Tu činjenicu potvrđuje i zapažanje da je tunel uži u osoba ženskog spola u kojih je učestalost SKT-a znatno veća, kao i česta prisutnost obostrane simptomatike.
Simptomi i dijagnoza
Prvi simptom obično je smanjenje osjeta u području šake koju inervira živac. Bol se javlja ili pojačava noću. Osjeti mravinjanja ili peckanja mogu se izazvati promjenama položaja šake (najveća fleksija ili ekstenzija). S vremenom dolazi do razvoja mišićne slabosti i atrofije mišića. Simptomi sindroma ovise o trajanju i jačini kompresije živca medianusa. Smetnje senzibilnosti obično su prvi i najstalniji simptom i pojavljuju se u 80% bolesnika. Očituju se hipoestezijom u inervacijskom području živca koja s vremenom može prijeći u potpunu anesteziju. Bol te parestezije, najčešće u obliku trnaca, zatim pečenja i mravinjanja, mogu se širiti iz ručnog zgloba u dlan i prste ili isijavati u lakat i rame. Bol može biti izrazito jaka noću te buditi bolesnike iz sna. Motoričke smetnje nastaju u bolesnika s dugotrajnom i intenzivnom kompresijom živca. Smetnje motiliteta očituju se kao nesigurnost pokreta i hvatanja prstima i palcem. Bolest se može postaviti na temelju kliničkog nalaza bolesti (poremećaji osjeta, smanjena pokretljivost i atrofija mišića palčane uzvisine tj. mišića tenara).
U dijagnozi mogu pomoći klinički testovi: Phalenov test i Tinelov test.
Phalenov test je dijagnostički test za sindrom karpalnog kanala koji je otkrio američki ortoped George S. Phalen. Phalenov test je osjetljiviji od Tinelova testa u dijagnozi sindroma karpalnog tunela. Izvodi se tako da se od ispitanika zatraži da drži šake u fleksiji (pritišćući stražnje strane šake jednu o drugu) 30-60 sekundi. Ovaj manevar povisuje tlak u karpalnom kanalu i pritisne središnji živac (lat. nervus medianus) između poprečnog karpalnog ligamenta i prednjeg ruba distalnog dijela palčane kosti. Kompresija medianusa u tom položaju kod sindroma karpalnog tunela izaziva karakteristične simptome (žarenje, mravinjanje ili smanjenje osjeta palca, kažiprsta, srednjaka i prstenjaka). Obrnuti Phalenov test izvodi se tako da ispitanik drži šaku i prste u ekstenziji dvije minute. Ovaj test znatno više povećava tlak u karpalnom kanalu, i to već nakon 10 sekundi. Pozitivan nalaz jednak je kod oba testa.
Pomoću Tinelova testa otkrivamo nadražene živce. Izvodi se jednostavno laganim udaranjem (perkusija) iznad mjesta gdje je smješten živac kako bi se kod ispitanika postigao osjet parestezija (marvinjanja, žarenje) ili/i boli u području osjetne inervacije živca. Tada kažemo da je Tinelov znak pozitivan. Pozitivan Tinelov znak pomaže kod dijagnoze sindroma karpalnog kanala (perkusijom iznad karpalnog kanala gdje se nalazi komprimirani središnji živac, tj. lat. nervus medianus, izaziva se osjet škakljanja u području palca, kažiprsta i srednjeg prsta, što se smatra pozitivnim Tinelovim znakom). Elektromioneurografija (EMNG), premda neugodna, jeftina je i jednostavna pretraga koju treba obaviti kod svake kliničke sumnje na sindrom te prije kirurške intervencije na oboljeloj šaci. EMNG je nezamjenjiva metoda kod bolesti mišića i perifernih živaca. Sastoji se od dva dijela – neurografije i miografije.
Neurografijom se ispituje brzina provodljivosti motornih i osjetnih živaca te kvaliteta odgovora koji se pri tome dobiju.
Koriste se površne elektrode, a stimulira se strujom promjenjive jakosti koja nije posebno neugodna. Miografija ispituje primarnu bolest mišića ponajprije sterilnom iglom elektrodom, što nije posebno ugodno, ali je metoda nezamjenjiva jer daje pravi odgovor o realnom stanju mišića. Da bi se koristila samo u iznimnim slučajevima, prije pretrage se uzme detaljna anamneza i neurološki status. Ponekad se radi i površnim elektrodama, ali to daje uočljivo manje pouzdane podatke.
Liječenje
Neoperacijsko liječenje sastoji se od fizikalne terapije, imobilizacije ručnog zgloba, primjene nesteroidnih protuupalnih lijekova i aplikacije kortikosteroidnih injekcija unutar karpalnog tunela, uz terapiju osnovne bolesti koja je dovela do pojave sindroma, ako je to moguće. Koristi se kod lakših oblika kompresije živca kod kojih se javljaju utrnulost i parestezije u inervacijskom području živca medianusa.
Metoda izbora za perzistentne i progresivne oblike SKT-a, kao i one koji ne reagiraju na konzervativnu terapiju, operacijsko je liječenje. Dekompresija živca medianusa efikasan je i siguran zahvat koji većini slučajeva oslobađa pacijenta od tegoba. U literaturi se navodi da je uspješnost kirurškog zahvata veća od 95% s komplikacijama manjima od 3%. Operativnim liječenjem uklanjamo mehaničku kompresiju živca u karpalnom tunelu te se potpunim presijecanjem karpalnog ligamenta povećava volumen karpalnog tunela za oko 24%. Sam zahvat može se izvršiti metodom otvorenog ili endoskopski uz lokalnu, regionalnu ili opću anesteziju te blijedustazu ekstremiteta. Olakšanje se postiže promjenom položaja tipkovnice računala i sličnim ergonomskim intervencijama.
Postavlja se lagana, neutralna udlaga, posebno noću, i ordiniraju blagi analgetici (npr. paracetamol, NSAR). Ako te mjere nisu dovoljne, u karpalni tunel, ulnarno uz tetivu m. palmaris longus i proksimalno od distalnog nabora zapešća, injicira se kortikosteroid (npr. 2–3 ml deksametazona, 4 mg/ml). Ako nesnosni simptomi traju i dalje ili se vraćaju, odnosno ako slabost šake i atrofija tenara napreduju, karpalni se tunel kirurški dekomprimira otvorenom ili endoskopskom tehnikom.